ISCRIZIONI ECOMARATONA

MODULO DI ISCRIZIONE ALL’ECOMARATONA DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE
“L’atleta, attraverso l’iscrizione all’Ecomaratona del Ventasso, dichiara di accettare quanto previsto dal regolamento pubblicato sul sito  www.ecomaratonadelventasso.it
Il concorrente dichiara inoltre sotto la sua personale responsabilità, non solo di aver dichiarato la verità (art.2 legge 04/01/1968 n.15 come modificato dall’art.3 comma 10 legge 15/05/1997 n.127), ma di esonerare gli organizzatori da qualsiasi responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati. L’atleta dichiara di iscriversi volontariamente alla Ecomaratona del Ventasso e di assumersi tutti i rischi derivanti dalla propria partecipazione.”

Cognome *

Nome *

Sesso *
 Maschio Femmina

Data di Nascita *

Indirizzo *

CAP*

Città*

Provincia *

Nazione *

E-mail *

Cellulare

Telefono di casa

Società sportiva di appartenenza

Tesseramento *

 FIDAL UISP CSI Altro Nessuno, solo con certificato medico (+2,00 Euro)

Specificare l'ente se è stato selezionato altro

Numero di tessera

Tipo di pagamento
 Bollettino postale Bonifico Bancario

Quota di pagamento
(spuntare quella in vigore il giorno del versamento, farà fede solo la data riportata sulla distinta di pagamento)

 27,00€ - dal 1 gennaio al 28 febbraio 2018

 35,00€ - dal 1 marzo al 8 giugno 2018

 40,00€ - dal 9 giugno al 5 luglio 2018

Quota euro 2,00 per iscrizione con solo certificato medico
 2,00

Data pagamento

Taglia T-Shirt
 S M L XL

Note (In Caso di iscrizione durante un periodo promozionale aggiungere tale promozione nelle note)

I dati personali forniti all’organizzazione tramite l’iscrizione verranno utilizzati, ai sensi del D.lg 196/03, per formare l’elenco dei partecipanti, la classifica, per i servizi dichiarati dal regolamento e per l’invio di materiale pubblicitario e/o informativo da parte dell’organizzazione ed i suoi partner. E’ sempre possibile la cancellazione o la rettifica dei dati mandando una mail all’indirizzo info@ecomaratonadelventasso.it.

Consenso

IMPORTANTE
• Lasciare un numero di telefono valido per potervi contattare in caso problemi con la posta elettronica.
• Tutti i campi contrassegnati con * sono OBBLIGATORI
• L’iscrizione sarà valida solo se riceveremo via mail all’indirizzo iscrizioni@ecomaratonadelventasso.it copia del versamento postale o bonifico come indicato nel modulo di informazioni generali e regolamento unitamente alla copia del tesserino FIDAL/UISP o di un’altro Ente di Promozione Sportiva convenzionato e alla copia del certificato medico valido per l’Atletica Leggera. In caso di iscrizioni di atleti non tesserati occorre versare euro 2,00 in più oltre alla normale quota in vigore nel periodo dell’iscrizione.
Il versamento va effettuato a favore del Comitato Ecomaratona del Ventasso, via Canedoli 18 – 42032 Busana di Ventasso Reggio Emilia conto corrente postale n. 52785409 – codice IBAN n. IT62 D076 0112 8000 0005 2785 409, con causale del versamento “Iscrizione Ecomaratona di (nome e cognome concorrente)”.
Con l’invio del presente modulo dichiaro di conoscere ed accettare il REGOLAMENTO della 16ª Ecomaratona del Ventasso e autorizzo il Comitato organizzativo al trattamento dei miei dati personali in conformità con il decreto legislativo n.196 del 30/06/2003